Registrierung

Messungs-Code

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Teilnahmecode *

Ihr persönlicher Teilnahmecode aus dem Ergebnisbericht Ihrer Gefäßaltermessung

Behandelnde(r) Ärztin / Arzt

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Anrede der Ärztin / des Arztes *

Titel der Ärztin / des Arztes

Name der Ärztin / des Arztes *

Vorname

Nachname

Persönliche Informationen

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Anrede *

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Gewicht (in kg) *

Körpergröße (in cm) *

Manschettengröße (Oberarmumfang) *

Ihre Kontakt-Informationen

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E-Mail *

E-Mail

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Telefonnummer *

Adresse *

Adresse Zeile 1

Ort

Region

Postleitzahl

Einverständniserklärungen

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Sie erhalten für einen Zeitraum von maximal 12 Wochen ein Telemetrie-Messgerät mit Funktechnik für Zuhause. Das Messgerät liefert neben Blutdruck eine Pulswellenanalyse. Sie werden regelmäßig über die Messergebnisse informiert. Es wird vereinbart, dass Sie spätestens nach 12 Wochen das Gerät zurückgeben. Es entstehen Ihnen keine Kosten.

Zur gesundheitsökonomischen Evaluierung wird Ihnen das Messgerät nach Ablauf von 52 Wochen für einen kurzen Zeitraum von etwa 5 Tagen erneut zur Verfügung gestellt.

Bewegung als Therapie *

Ich bestätige, dass ich mich als Teilnehmer bei meinem Arzt eingeschrieben habe.

Teilnahme an Befragung

Ich möchte freiwillig an der Befragung der Apollon-Hochschule Bremen teilnehmen.

Ihre Meinung zählt für uns! Mit Ihrem individuellen Feedback möchten wir in Zukunft andere Menschen bestmöglich dabei unterstützen, ihre Herzgesundheit und den persönlichen Lebensstil zu verbessern. Bitte unterstützen Sie uns dabei und nehmen Sie an der projektbezogenen Befragung der Apollon-Hochschule Bremen teil. Die Beantwortung von wenigen Fragen kann hier Großes bewirken – vielen Dank für Ihr Engagement!